Primer paso: completa el siguiente formulario Nombre Día actual Dirección Ciudad Estado AlabamaAlaskaArizonaArkansasCaliforniaNorth CarolinaSouth CarolinaColoradoConnecticutNorth DakotaSouth DakotaDelawareFloridaGeorgiaHawaiiIdahoIllinoisIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew JerseyNYNew HampshireNew MexicoOhioOklahomaOregonPennsylvaniaRhode IslandTennesseeTexasUtahVermontVirginiaW.V.WashingtonWisconsinWyoming Zip Email Teléfono móvil Fecha de nacimiento Contacto de emergencia Teléfono ¿Estás embarazada? Si No Si es así, ¿qué tan avanzado? ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones de salud? SIDA / VIH Cáncer Diabetes Problemas del corazón Hepatitis Presión arterial alta / baja Lupus Cirugías recientes Problemas cardiacos Ninguno Enumere cualquier otra condición de salud que no se haya mencionado anteriormente: ¿Está utilizando actualmente alguno de los siguientes? Retin A / Renova Ácido glicólico / alfa hidroxiácido Accutane Vitamina C tópica Hidroquinona Terapia de reemplazamiento de hormonas Pastillas anticonceptivas Protector solar / bloqueador solar Ninguno En caso afirmativo, indique los nombres de los medicamentos recetados. ¿Está usando o ha usado alguna vez algún medicamento para el acné? Si No En caso afirmativo, ¿cuánto tiempo ha pasado desde la última vez que usó medicamentos para el acné? ¿Sufres de herpes labial? Si No Si es así, ¿toma medicamentos? Yes No ¿Fumas? Si No ¿Te bronceas? Si No ¿Has tenido tratamientos faciales antes? Si No ¿Ha tenido electrólisis, depilación láser o depilación con cera en la última semana? Si No ¿Qué productos para el cuidado de la piel estás usando actualmente? ¿Alguna vez ha tenido una reacción alérgica a alguno de los siguientes? Productos cosméticos Medicamento Comida Animales Protectores solares Yodo Polen Productos para la piel Aceites esenciales Nueces Ácidos alfa hidroxi Fragancia Mariscos Látex Aspirina Otro Ninguno En caso afirmativo a cualquiera de las anteriores, explique. ¿Ha tenido alguno de los siguientes? Cirugía cosmética Inyecciones de Botox Cáncer de piel Dermatitis Cicatrices queloides Rejuvenecimiento con láser Peelings químicos Otro Ninguno En caso afirmativo a cualquiera de las anteriores, indique cuándo fue su último tratamiento: ¿Qué áreas de preocupación tiene con respecto a su piel? Brotes / Acné Espinillas / Espinillas blancas Exceso de aceite / brillo Rosácea Capilares rotos Sol / hígado / manchas marrones Poros agrandados Tono desigual de la piel Daño del sol Arrugas / Líneas finas Piel seca / opaca Piel escamosa Deshidratado Otro ¿Hay alguna otra información que deba conocer antes de comenzar su tratamiento? Es su responsabilidad informar a Gloria G. de cualquier condición de salud preexistente. También es su responsabilidad informar a Gloria G. de cualquier molestia durante cualquier sesión. Entiendo y acepto cualquier riesgo del que se me haya informado asociado con el acuerdo sobre el tratamiento de la piel. Libero a Gloria G. de toda responsabilidad derivada de una lesión y / o daño por no informar a Gloria G. de cualquier condición preexistente, limitaciones, sensibilidades específicas y / o alguna molestia durante el tratamiento. Acepto mantener a Gloria G. actualizada ante cualquier cambio en el perfil médico. Yo acepto la anterior declaración Enviar
